Hvor vigtig er tandpleje for patienter med diabetes, hjerte-karsygdom og i blodfortyndende behandling?

 

I denne udgave kan du læse om

1. Diabetes, hjerte-karsygdom og orale infektioner

2. Tandbørsten giver sunde patienter

3. Blodfortyndende medicin og oral kirurgi

 

Hvis du ikke har tid til at læse hele nyhedsbrevet, kan du altid finde et kort resumé nederst. 

Alle forbehold for noternes korrekte gengivelse af kursusmaterialet tages af undertegnede. 

Kærlig tandhilsen Anne Mette

 

1. Diabetes, hjerte-karsygdom og orale infektioner

Mundhulen og tænderne er en kompleks og vigtig del af menneskekroppen.

Oral sundhed er afgørende for det generelle helbred og velbefindende.

To dominerende orale sygdomme: caries og parodontitis.

Parodontitis rammer 40 % af befolkningen på verdensplan. Alvorlige former rammer 7-15% af befolkningen, hvilket betyder omkring 1,1 milliarder mennesker på verdensplan.

Ubehandlet caries er den mest almindelige globale sundhedstilstand. 34 % har ubehandlet caries på verdensplan. Hvis caries udvikler sig, påvirker det pulpa og giver pulpitis, pulpanekrose og apikal parodontitis. Pulpitis kan være meget smertefuldt, og folk kan være nødt til at aflyse arbejde, og børn kan være nødt til at blive hjemme fra skole.

Apikal parodontitis er en alvorlig infektion, der kan sprede sig til kæberne og andre dele af kroppen. Folk kan dø af apikal parodontitis. Milliarder af tænder er reddet ved endodontisk behandling. Der er dog stadig tegn på apikal parodontitis i 25-50% af de rodfyldte tænder. Dette er et område, hvor der konstant sker forbedringer inden for endodonti.

Behovet for tandpleje er enormt! Og den udføres på mange forskellige måder rundt om i verden. Nogle gange hjælper gadetandlæger i Pakistan flere mennesker end tandlæger i Norden!

Vi er nødt til at være selvkritiske. Hjælper vi nok mennesker?

Lancet: Oral health matters. Serie: “Oral Health”.

Den økonomiske byrde ved orale sygdomme i 194 lande var: 710 milliarder dollars i 2019.

Kilde: World Economic Forum

Hjerte-karsygdomme (CVC) er den største dødsårsag på verdensplan (17,9 millioner døde af CVD i 2019).

Prævalensen af diabetes på verdensplan er 6,1 % (529 millioner på verdensplan i 2021).

Der findes mange undersøgelser af den oral-systemiske forbindelse. De fleste aktuelle undersøgelser handler om sammenhængen mellem oral sundhed og hjerte-karsygdomme, diabetes og reumatoid arthritis.

Søgeord på pubmed: “oral infections, systemic diseases”.

Type 2 diabetes kan føre til øget caries og reduktion af spytsekretion og -bufferkapaciteten.

Zhou G et al 2024

I forskning er man nødt til at kende de forstyrrende variable faktorer. Korrelation eller kausalitet?

Confounders er fx rygevaner, diabetes og andre sygdomme, antal års uddannelse, civilstand, livsstil, alder, køn, BMI, socialt liv osv.

PAROKRANK-undersøgelsen viste, at patienter med deres første myokardieinfarkt statistisk set havde flere: rygevaner, diabetes mellitus, lavere uddannelsesniveau og skilsmisse. Parodontitis var også en risikofaktor for patientgruppen med myokardieinfarkt. Odds ratio var 1,28% for øget risiko for myokardieinfarkt blandt dem med parodontitis. Parodontitis havde en højere risiko for en fremtidig CVD-hændelse (død, nyt myokardieinfarkt, slagtilfælde).

ENDOKRANK-undersøgelsen af Dr. Dan Sebring viste, at endodontisk inflammatorisk sygdom var forbundet med en risiko for myokardieinfarkt.

Sammenhængene er komplekse og kan være en- og tovejs og skyldes genetiske og/eller miljømæssige faktorer og fælles risikofaktorer.

Oral-systemisk forbindelse:

1. Spredning af mikroorganismer
2. Spredning af cirkulerende toksiner
3. Spredning af cirkulerende inflammatoriske mediatorer

Cotti et al 2011

God mundhygiejne:

Sunde mad- og spisevaner

God mundhygiejne

Regelmæssige tandeftersyn

Beskyt tænderne mod traumer

Vi bør ikke springe fra observationer til anbefalinger! Fjern ikke tænder, der kan reddes.

Manglende tænder kan forudsige CVD-hændelser, diabetes og død.

Lijestrand et al, J Dent Res 2015

Tandlæger vs. læger?

Hvorfor har vi tandpleje?

Hvad er min rolle og mit ansvar som tandlæge?

Hvad vil gøre mig stolt af mit erhverv som tandlæge?

Hjælp folk til ikke at blive patienter.

Red og helbrede tænder.

Erstat mistede tænder.

Skab øget livskvalitet for patienterne.

Anbefal patienter med dårlig mundhygiejne et lægetjek og en vurdering af andre risikofaktorer for diabetes og hjerte-karsygdomme.

Myndigheder og politikere:

Inficeret tå i Sverige: 200 SEK/besøg

Inficeret tand: 6000 SEK

Er munden en del af menneskekroppen?

Er paven medlem af den katolske kirke?

Oral exceptionalisme!

Principper for biomedicinsk etik: autonomi, beneficience, nonmaleficene, retfærdighed.

Ingen bør nedprioriteres! Retfærdighed: lighed og behov for pleje skal være styrende for patientplejen!

Tandlæger er mundens læger!

2. Tandbørsten giver sunde patienter

Anita Tracey fortalte om sit studie på patienter med elektiv hjertekirurgi og øget fokus på mundhygiejne fra 2011. Postoperative infektioner og antibiotikaforbrug blev reduceret med 50%, og deres indlæggelsestid blev også reduceret. Har vi overhovedet råd til IKKE at have fokus på mundhygiejne på indlagte patienter?

Baggrund:

• Nosokomielle infektioner er signifikant medvirkende til patienters morbiditet og mortalitet.
• Postoperative infektioner forlænger patienternes indlæggelses tid.
• Systematisk mundhygiejne efter hvert måltid reducerer antallet af bakterier i mundhulen og ned sætter risiko for infektion.
• Faste fører til mundtørhed, øger kolonisering af bakterier i munden og dermed risiko for infektion.
• Patogene bakterier i mundhulen er medvirkende risikofaktor for udvikling af luftvejsinfektioner.
• Mundhygiejne hos patienter udføres på baggrund af sygeplejerskers præferencer og erfaringer.

Sygeplejersker mangler sundhedsfaglige argumenter for at udføre mundhygiejne, og de oplever at mundhyiejne er grænseoverskridende. Ingen dør af ikke at få en klud i hovedet, men nogle kan dø af ikke at få børstet tænder!

Anita fik ansat en tandplejerstuderende på lungemedicinsk afdeling. Mange lungemedicinske patienter har tør mund og dårlig almen tilstand. Det var en stor succes, så mave-tarmkirurgisk afdeling fik også ansat en tandplejerstuderende. Det gav større fokus og viden blandt sundhedspersonalet.

Fordele ved at ansætte en tandplejer på hospitalsniveau:

• En ressourceperson der bidrager til bred faglighed.
• Øge fokus på mundhygiejne på hospitalet til gavn for patientens sundhedstilstand og livskvalitet under indlæggelse ogefter udskrivelse.
• Reducere vægttab hos indlagte patienter som resultat af dårlig mundhygiejne i samarbejde med diætister.

Indlagte patienter er komplekse og meget syge, og mange patienter har deres egne tænder som stadig skal vedligeholdes. Der er ikke mange proteser, der skal tages ud længere.

Penge til ansættelse af en tandplejer kan søge via en intern pulje. Tandplejeren skal kunne modtage henvisning fra afdelingerne og udføre og dokumentere sin behandling. Tandplejeren blev tilknyttet Center for Ernæring, Aalborg UH i 11 mdr, men skulle være tilgængelig for hele hospitalet.

Tandplejeren har fået henvisninger fra stort set alle hospitalsafdelinger, men især Lungemedicinsk Afdeling, hvor hun startede med at være.

Tandplejeren anvender ROAG screening med 9 områder og hvert område vurderes fra 1-3.

Resultater: Mange af patienterne har svamp i munden!

Konklusion:

Grad 1: Forebyggende mundhygiejne (16%).

Grad 2: Udvidet mundhygiejne (74%).

Grad 3: Avanceret mundhygiejne og henvisning til TMK (10%).

Tandplejeren er der 5 dage om ugen. Har udvidet samarbejde med intensive afdelinger og børne- og ungeafdeling. Skrive artikel på indsamlede data. Etablere mere forskning på området: mundhygiejne hos indlagte patienter. Alle empyem-patienter skal nu tilses af tandplejeren, efterspurgt af en overlæge. Nu har TMK også selv ansat en tandplejer.

3. Blodfortyndende medicin og oral kirurgi

Utilsigtede hændelser (UTH) handler om manglende stillingtagen og uhensigtmæssig håndtering af patient i antitrombotisk behandling og uhensigtsmæssig seponering.

Første besøg på tandklinikken skal inkludere helbredsskema, og det skal gennemgås med patienten. Vær ikke bange for at spørge ind til sygdomme og medicin, du ikke har hørt før. Husk pop-up beskeder med CAVE beskeder, som fx NSAID CAVE, endocoarditis profylakse eller INR før blødning indgreb. Husk opdatering af helbredsskemaet rutinemæssigt.

Kategorisér patienterne:

• Almen sygdom/medicin, der påvirker/kompromitterer tandbehandlingen.
• Planlagt tandbehandling, der påvirker den almen medicinske tilstand.
• Vanlig medicinindtag, der påvirker forløbet under eller efter tandbehandling.
• Medicin indiceret ifm. tandbehandling, der forværrer deres medicinske lidelse eller interagerer med deres medicinering.

Ca. 1 million danskere er i blodfortyndende behandling i DK. 10% stigning om året. Særligt ældre patienter. Mange nye præparater.

Grupper af antitrombotisk medicin:

1. Antikoagulerende:
1. Vitamin K antagonist (warfarin/Marevan, phenprocoumon/Marcoumar), monitoreres med INR. Antidot er vitamin K. Klinikken kan have INR-måler. INR niveau skal være 2-3 (2,5-3,5). Patienten skal være velreguleret. Måling skal være max 72 timer gammel.
2. Non-vitamin K orale antikoagulantia (NOAK og DOAK, herunder dabigatran/Pradaxa, apixaban/Eliquis, Xarelto, Lixiana). Monitoreres ikke. Antidot er Praxbind.
3. Heparin og lavmolekylært heparin (dialyse-behandling).
2. Trombocytfunktionshæmmende:
1. Irreversibelt hæmmende: acetylsalicylsyre/Magnyl, clopidogrel/Plavix/Grepid, prasugrel/Efient). Hæmmer irreversibelt i 7-10 dage.
2. Reversibelt hæmmende: ticagrelor/Brilique, dipyridamol/Persantin.

Blødningsrisiko ved oral kirurgi afhænger af patient, medicinering, kirurgisk indgreb. 

STPS: “Sikker håndtering af patienter i antitrombotisk behandling” informationsmateriale til tandlæger.

DSTH app for patienter i antitrombotisk behandling. Hjælp til pausering, evt. bridging osv.

Ved behov for pausering tag kontakt til behandlingsansvarlig læge. Det er IKKE en opgave for patienten eller klinikassistenten. Det er en opgave for behandleren at tage behandler-behandler kontakt! 

Intraoperativ blødning: signifikant øget risiko for blodtab/blødning og operationstid under og efter indgreb på patienter i antitrombotisk behandling. Blødningen kan altid standses, selvom patienten er i blodfortyndende behandling. I de fleste tilfælde er der ingen eller mindre blødning under og efter indgreb på patienter i antitrombotisk behandling.

Skal være på klinikken:

Sutur (lav krydssutur)

Kompres

Hæmostatiskum (Surgicel, Spongostan)

Elektrocauter/brænder

Tranexamsyre 5%

Sæt patienten til tidligt på dagen, så der er god til at opnå hæmostase

Interaktioner ved kirurgi på patienter i antitrombotisk behandling ved lokalanalgesi, antibiotika, analgetika. Se pro.medicin.dk!

Antibiotika interaktioner:

Vitamin K antagonister: azoler (makrolider, amoxicillin)

DOAK: makrolider

Trombocytfunktionshæmmere: claritromycin: ticagrelor/Brilique

Analgetika interaktioner:

Vitamin K antagonister: CAVE NSAID, paracetamol over 2g (hold dig under 2g), undgå tramadol

DOAK: CAVE NSAID

Trombocytfunktionshæmmere: CAVE NSAID

Case relevans for den 74-årige mand

Profylaktisk antibiotika

Lokalanalgesi uden adrenalin

Opdel indgreb i 2 seancer hvis muligt

Lokal hæmostasetoilette med hæmostatikum, kompres, krydssutr, evt tranexamsyre (kan udskrives på recept, som patienten kan skylle med derhjemme)

Postop paracetamol 1g x4 i døgnet, evt. suppleret med morfin 5-10mg max x6 i døgnet.

Konklusion:

Der er sjældent indikation for at seponere antitrombotisk medicin før et oral kirurgisk indgreb, men vi skal kende patientens antitrombotiske medicinering og behandling af patienter i antitrombotisk medicin kræver særlige forholdsregler.

Gode ressourcer

pro.medicin.dk

DSTH app

Lancet: Oral health matters. Series: “Oral Health”.

The Economic Burden of Oral Diseases, World Economic Forum

PAROKRANK

ENDOKRANK

Zhou G et al 2024

Cotti et al 2011

Lijestrand et al, J Dent Res 2015

STPS: “Sikker håndtering af patienter i antitrombotisk behandling” informationsmateriale til tandlæger

Berry et al. 2007

Top 3 Dental Insights — Key Take Aways

1. Diabetes, hjerte-karsygdom og orale infektioner

Oral sundhed er afgørende for det generelle helbred og velbefindende.

To dominerende orale sygdomme: caries og parodontitis.

Ubehandlet caries er den mest almindelige globale sundhedstilstand. 34 % har ubehandlet caries på verdensplan. Hvis caries udvikler sig, påvirker det pulpa og giver pulpitis, pulpanekrose og apikal parodontitis.

Parodontitis rammer 40 % af befolkningen på verdensplan. Alvorlige former rammer 7-15% af befolkningen, hvilket betyder omkring 1,1 milliarder mennesker på verdensplan.

Apikal parodontitis er en alvorlig infektion, der kan sprede sig til kæberne og andre dele af kroppen. Folk kan dø af apikal parodontitis. Milliarder af tænder er reddet ved endodontisk behandling. Der er dog stadig tegn på apikal parodontitis i 25-50% af de rodfyldte tænder. 

Type 2 diabetes kan føre til øget caries og reduktion af spytsekretion og -bufferkapaciteten.

Patienter med deres første myokardieinfarkt havde i et studie statistisk set flere: rygevaner, diabetes mellitus, lavere uddannelsesniveau og skilsmisse. Parodontitis var også en risikofaktor for patientgruppen med myokardieinfarkt.

Endodontisk inflammatorisk sygdom var i et studie forbundet med en risiko for myokardieinfarkt.

Manglende tænder kan forudsige hjerte-karsygdoms-hændelser, diabetes og død. 

2. Tandbørsten giver sunde patienter

Sygeplejersker mangler sundhedsfaglige argumenter for at udføre mundhygiejne, og de oplever at mundhyiejne er grænseoverskridende. Ingen dør af ikke at få en klud i hovedet, men nogle kan dø af ikke at få børstet tænder!

Indlagte patienter er komplekse og meget syge, og mange patienter har deres egne tænder som stadig skal vedligeholdes. Der er mange fordele ved at ansætte en tandplejer på hospitalsniveau.

Fund hos indlagte patienter:

Grad 1: Forebyggende mundhygiejne (16%).

Grad 2: Udvidet mundhygiejne (74%).

Grad 3: Avanceret mundhygiejne og henvisning til TMK (10%).

3. Blodfortyndende medicin og oral kirurgi

Ca. 1 million danskere er i blodfortyndende behandling i DK. 10% stigning om året. Særligt ældre patienter.

Utilsigtede hændelser (UTH) handler om manglende stillingtagen og uhensigtmæssig håndtering af patient i antitrombotisk behandling og uhensigtsmæssig seponering.

Vær ikke bange for at spørge ind til sygdomme og medicin, du ikke har hørt før. Husk pop-up beskeder med CAVE beskeder, som fx NSAID CAVE, endocoarditis profylakse eller INR før blødning indgreb. Husk opdatering af helbredsskemaet rutinemæssigt.

Skal være på klinikken:

Sutur (lav krydssutur)

Kompres

Hæmostatiskum (Surgicel, Spongostan)

Elektrocauter/brænder

Tranexamsyre 5%

Sæt patienten til tidligt på dagen, så der er god til at opnå hæmostase

Blødningen kan altid standses, selvom patienten er i blodfortyndende behandling. Der er sjældent indikation for at seponere antitrombotisk medicin før et oral kirurgisk indgreb, men vi skal kende patientens antitrombotiske medicinering og behandling af patienter i antitrombotisk medicin kræver særlige forholdsregler.

Kilder

Event: Symposium Kender du typen? Sygdomme, medicinering og tandbehandling  01-02.11-2024

Arrangør: Tandlægeforeningen

Talere: Lise-Lotte Kirkevang, Birgitte Klindt Poulsen, Thomas Kvist, Anita Tracey, Simon Storgård Jensen

Alle forbehold for noternes korrekte gengivelse af kursusmaterialet tages af forfatteren.

Dét var Dental Insights. Tak fordi du er her. ❤ 

Kærlig tandhilsen Anne Mette